anticholinerges Syndrom

Ätiologie

CAVE

Insbesondere ältere Patienten weisen oftmals bereits ein grundsätzliches cholinerges Defizit auf! Durch die Einnahme anticholinerg wirkender Substanzen steigt - gerade bei Polypharmazie oder zerebraler Vorschädigung - das Risiko für die Entwicklung eines anticholinergen Syndroms!

Medikamente

  • Anticholinergika: Bspw. Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid, Aclidiniumbromid, Glycopyrroniumbromid, Umeclidiniumbromid
  • Antidepressiva: Antidepressiva: Insb. Trizyklika (bspw. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin)
  • Spasmolytika (urologisch, gastrointestinal): Bspw. Atropin, Butylscopolamin, Pirenzepin, Oxybutynin, Trospium, Tolterodin, Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin
  • Sedativa: Bspw. Diphenhydramin, Doxylamin, Benzodiazepine
  • Hypnotika, Anästhetika und Analgetika: Bspw. Propofol, Fentanyl, Inhalationsanästhetika[1]
  • Antipsychotika
    • Insb. typische Antipsychotika: Bspw. Promethazin, Levomepromazin
    • Seltener auch einige atypische Antipsychotika: Bspw. Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol
  • Antihistaminika
    • H1-Antihistaminika der 1. Generation mit trizyklischer Struktur: Bspw. Dimetinden, Dimenhydrinat, Diphenhydramin
    • H2-Antihistaminika: Bspw. Cimetidin, Ranitidin
  • Antiparkinsonmittel: Bspw. Biperiden, Benzatropin, Metixen, Trihexyphenidyl
  • Mydriatika: Bspw. Atropin, Homatropin, Cyclopentolat, Scopolamin, Tropicamid
  • Weitere: Codein, Digitoxin, Digoxin, Dipyridamol, Furosemid, Nifedipin, Prednisolon, Theophyllin
  • Drogen: Bspw. Opioide
  • Pflanzengifte: Insb. Atropin und Scopolamin in Pflanzen der Familie Solanaceae (bspw. Alraune, Engelstrompete , Bilsenkraut , Stechapfel und Tollkirsche )

Symptome

zentrale Symptome

  • Komatöse Form: Psychomotorische Dämpfung, Vigilanzminderung
  • Delirante Form
    • Agitation, Erregbarkeit
    • Desorientierung
    • Halluzinationen
    • Angst
    • Epileptische Anfälle
  • Beide Formen
    • Schwindel
    • Atemdepression
    • Amnesie
  • Maximalvariante: Anticholinerges Delir
    • Anticholinerges Syndrom mit:
      • Ausgeprägten Symptomen eines Delirs: Insb. Störungen des Bewusstseins
      • Ggf. kardiogenem Schock

periphere Symptome

  • Mydriasis, Akkommodationslähmung, Verengung des Kammerwinkels
  • Mundtrockenheit durch Speichel- und Magensaftsekretion↓
  • Paralytischer Ileus durch Verdauungsstörungen/Darmatonie
  • Miktionsstörungen/Harnverhalt
  • Trockene, heiße, gerötete Haut durch Schweißsekretion↓
  • Tachykardie, AV-Überleitungszeit↓
  • Vasokonstriktion
  • Bronchodilatation, bronchiale Sekretion↓
    Bilder und Anhänge/big_65f820468af102.29539628.jpg

Diagnostik

  • Diagnostische Kriterien: Mind. ein zentrales und zwei periphere Symptome
  • Beim anticholinergen Delir zusätzlich: Erfüllung der Diagnosekriterien des Delirs

Diagnosesicherung

  • durch Physostigmin-Test
    • Prinzip: Probatorische Gabe von Physostigmin → Bei bestehendem anticholinergen Syndrom klinische/apparative Besserung (Test positiv)

Anwendung

  • Injektion von 0,03 mg/kgKG Physostigmin (als Kurzinfusion über 10 min, unter Monitorüberwachung)
  • Nach 15–20 min: erneute Anamnese (soweit möglich), klinische Untersuchung und EKG-Aufzeichnung
  • Bewertung des Tests als positiv bei Vorliegen von mind. einem der folgenden Phänomene
    • Zunahme der Reaktivität anhand der Münchner Komaskala um mind. 1 Stufe
    • Besserung/Normalisierung der sonstigen neuropsychiatrischen Symptomatik (bspw. Abnahme/Sistieren deliranten Verhaltens, Besserung/Sistieren von Orientierungsstörungen)
    • Normalisierung einer Herzrhythmusstörung
    • Rückbildung einer zuvor bestehenden Mydriasis
  • Bei fehlendem Ansprechen oder bei Symptomrekurrenz nach zunächst positivem Test: Wiederholung der probatorischen Dosierung nach frühestens 15 min (nur bei fehlenden Zeichen einer cholinergen Überstimulation

Differentialdiagnosen

wegweisender Hinwes
  • anticholinerges Syndrom: trockene Haut
  • Malignes neuroleptisches Syndrom, Zentrales Serotonin-Syndrom und Psychostimulanzien: Schwitzen

Therapie

  1. Fast alle in der Anästhesie eingesetzten Pharmaka wirken (zumeist indirekt) anticholinerg. Es besteht folglich die Gefahr eines zentralen anticholinergen Syndroms mit u.a. akut-kardiovaskulären Symptomen (Tachykardie, arterielle Hypertonie). Durch verschiedene Maßnahmen (Einsatz kurzwirksamer Anästhetika, sowie Verzicht auf Lachgas, auf prophylaktische Atropin-Applikation und auf zusätzliche Sedierung bei Einsatz einer Lokalanästhesie) kann das entsprechende Risiko gesenkt werden. ↩︎

  2. Therapievorschlag: Physostigmin (Anticholium®) 0,03–0,04 mg/kgKG i.v., die Injektion sollte langsam erfolgen mit max. 1 mg/min (sonst Gefahr von Krampfanfällen!); Wirkeintritt nach ca. 3–15 min; Halbwertszeit nur ca. 20–30 min, daher (nach frühestens 20 min) ggf. weiterer Bolus (1-2 mg) oder kontinuierliche Infusion (1-4 mg/h) bis zu klinischen Besserung nötig; bei Kindern maximale Gesamtdosis 2 mg↩︎